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关于实施梧州市城乡居民基本医疗保险门诊统筹的公告
2018-05-11 10:58       

城乡居民医保参保人员:

根据《关于实施梧州市城乡居民基本医疗保险门诊统筹的通知》(梧人社规〔2018〕1号)精神,我市将于2018年5月14日起正式实施城乡居民医保门诊统筹,参保人员可按有关规定在选定的门诊定点医疗机构就医,实行门诊统筹结算。政策指南及业务流程详见附件。

梧州市社会保险事业局

2018年5月10日


梧州市城乡居民基本医疗保险门诊统筹政策指南

一、什么是城乡居民基本医保门诊统筹

参加城乡居民基本医保的城乡居民,选择一家一级及以下定点医疗机构(即基层医疗卫生服务机构,包括社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院、一体化管理的村级卫生室)作为门诊医疗服务定点,在所选择的定点医疗机构按规定享受城乡居民基本医保门诊待遇。

二、为什么不建立家庭账户或个人账户?为什么要建立城乡居民基本医保门诊统筹?

从社会保险制度制定原则来讲,有病才治疗、无病不治疗,多数人帮助少数人,无病的人帮助有病的人是基本医保的的属性,也是社会保险制度的社会共济性,是建立基本医保制度的根本目的。因为不论健康或有病,假如把门诊的钱分给每个人,同时也把住院的钱分给每个人,大多数健康人群将有大量结余并归个人所有,而有病的人用完个人份额后医疗费用全部由个人负担,失去医保基金的社会共济性,那基本医疗保险就空为一谈。

原我市新农合、城镇居民医保受限于制度建立初期,信息系统不健全及基层医疗机构建设滞后等客观原因无法马上建立门诊统筹,采用了设立家庭账户或个人账户的过渡办法解决门诊医疗问题。2017年7月我市按自治区统一要求,整合原我市新农合、城镇居民医保,建立了全区统一的城乡居民基本医保制度,按广西城乡居民基本医保制度要求,城乡居民基本医保不再建立家庭账户或个人账户,开展城乡居民基本医保门诊统。

开展城乡居民基本医保门诊统筹贯彻落实深化医药卫生体制改革的总体部署,是提高基本医保保障水平的重要举措,有利于减轻群众门诊医疗费用负担;开展门诊统筹可以将有限的基本医保基金集中用于化解个人门诊费用风险,实现医保基金社会共济,实现医保基金调剂使用和待遇公平。

三、门诊医疗统筹如何筹资?标准是多少?

城乡居民医保门诊统筹按每人每年50元筹集,从当年筹集的基金总额中提取,用于门诊医疗保障。筹资标准视年度使用情况适时调整。

四、门诊医疗统筹筹资标准为什么按50元筹集?

根据自治区人社厅的政策说明,确定门诊医疗统筹筹资标准按50元筹集的依据如下:

按照以保障住院大病为主、兼顾门诊小伤小病为辅的基本思路,同时,参照原城镇居民医保和新农合的筹资水平,因而《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》(桂人社发〔2017〕1号)规定“门诊医疗统筹按每人每年不高于50元筹集,从当年筹集的城乡居民基本医疗保险基金总额中提取,参保个人不缴费,用于门诊医疗保障。筹资标准视年度使用情况适时调整。”

另外,我市2016、2017年原新农合门诊统筹额度为每年每人105元,使用率约在30%左右,约32元,参照这些情况,我市按人均50元筹集门诊统筹基金。

五、门诊统筹为什么要实行

1.《国务院关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》(国发〔2016〕78号)“建立科学合理的分级诊疗制度。坚持居民自愿、基层首诊、政策引导、创新机制,以家庭医生签约服务为重要手段,鼓励各地结合实际推行多种形式的分级诊疗模式,推动形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序。到2017年,分级诊疗政策体系逐步完善,85%以上的地市开展试点。到2020年,分级诊疗模式逐步形成,基本建立符合国情的分级诊疗制度。”要理顺一级基层医疗机构(包括社区卫生服务中心、乡镇卫生院)与社区卫生服务站、村级卫生室的隶属关系(一体化管理),一级基层医疗机构与二、三级医疗机构的隶属关系,实行分级诊疗制和双向转诊制,推进基层首诊负责制,参保城乡居民在居住地一级及以下基层医疗机构进行首诊。

2.为配合全国、自治区实施的分级诊疗,逐级转诊制度,有利于巩固村级卫生室生存与发展,避免卫生资源集中在城镇大中医院扎堆看病的状况,规定实行定点医疗。有2个目的,一是有利于政府对基层卫生医疗机构按户籍地人口的服务人数给予财政补助,同时有利于家庭签约医生管理;二是有利于社会保险经办机构对定点医疗机构实施按人头付费等。

六、参保人员如何选定门诊定点医疗机构?

1.首次选定门诊统筹定点医疗机构时,参保人携带医保卡(含社会保障卡、一卡通,下同)到需要选定的门诊定点机构刷卡确认,办理选定手续(办理时需输入医保卡密码)。

2.办理时间:每年3月31日前(特指从未选定过定点或者新参保人员)。逾期不选定定点医疗机构的,由社保经办机构按学籍或户籍所在地代为选择相应的门诊医疗定点机构。

3.参保人员一年内只能做一次门诊统筹定点医疗机构选定。

4.未办理下一年度变更手续的,视为继续选定原机构。

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编辑:郑玉华

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