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参保居民如何享受医保门诊统筹待遇?
分两部分按比例报销
2018-05-16 15:42    西江都市报   记者 谢韵 通讯员 吴柳琴

西江都市报讯(记者 谢韵 通讯员 吴柳琴)梧州市实行城乡居民医保门诊统筹后,参保居民在基层医疗机构就医时,每次能报销多少钱,又要自付多少钱?日前,就参保居民的门诊统筹待遇问题,梧州市社会保障事业局方面作出了解释。

梧州市社保局城乡居民基本医疗管理科负责人介绍,门诊统筹医保报销费用包括符合医保支付范围费用和一般诊疗费用两部分。

参保人员在定点医疗机构门诊发生符合基本医疗保险支付范围的医疗费用,乡镇(社区)级单次(或每日)门诊费用不高于60元的,在乡镇卫生院(社区卫生服务中心)由门诊医疗统筹报销65%;村级单次门诊费用不高于30元的,在一体化管理的村卫生室由门诊医疗统筹报销75%。换算为基金限额支付,即乡镇(社区)级单次(或每日)支付不高于39元、村级不高于22.5元。

一般诊疗费用的支付比例方面,参保人员在乡镇(社区)定点医疗机构就医,一般诊疗费由门诊医疗统筹支付8.5元/人次,个人负担1.5元/人次;在定点村级卫生室,一般诊疗费由门诊医疗统筹支付5元/人次,个人负担1元/人次。达到门诊医疗统筹年度限额支付后,不再支付一般诊疗费。

据介绍,城乡居民医保门诊统筹实行限额支付,每年每人200元(含一般诊疗费),超过年度限额以上的医疗费用由个人支付。一般诊疗费不包含在单次(单日)门诊费用限额内,单次门诊最多支付一次。城乡居民个人账户不能支付自费药品、自费项目、一般诊疗费的个人负担部分。此外,门诊统筹年度基金支付限额仅限当年有效,不作跨年结余或继承。

以城乡居民医保参保人员王伯伯为例。他在某社区医疗卫生服务中心就诊的门诊费用合计为80元(医疗费用70元,一般诊疗费10元),医疗费用全部为合规费用。由于社区医疗卫生服务中心属于乡镇(社区)级,则医疗费用中的60元按门诊统筹比例报销,即39元(60元×65%=39元),由门诊费用基金支付。10元的一般诊疗费用中,8.5元由门诊费用基金来支付,1.5元由王伯伯支付。

王伯伯需要支付的费用,为合规门诊费用超出统筹支付比例的10元,门诊费用基金报销后剩余部分为21元(60元-39元=21元),以及一般诊疗费用个人负担部分1.5元,共计32.5元。

王伯伯此次门诊看病,门诊统筹基金支付了47.5元(39元+8.5元=47.5元)的费用,而门诊统筹额度剩余152.5元(200元-47.5元=152.5元)。

编辑:钟笑莹

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