○一个年度内，医保范围累计600元以上医疗费用可按比例由统筹基金报销

○医保范围费用在600元（含600元）内，无统筹基金报销，使用个人账户或个人现金支付

○门诊看病没有疾病病种限制

梧州零距离网-梧州日报讯（记者 纪荣兰）2月25日，职工医保普通门诊费用统筹（以下简称为“门诊统筹”）保障机制在《梧州日报》刊登后，读者反响热烈，同时也产生不少疑问。3月2日，记者采访市医保部门进行相关政策的解读。

■关于起付标准

针对门诊统筹待遇的起付标准，办法称在一个参保年度内，起付标准为参保人在定点医疗机构门诊就医发生的属于基本医疗保险支付范围内的医疗费用累计达到600元。

问：起付线，600元是自己先出还是累计600元？医保共济可以用吗？

答：起付标准通常也叫起付线，是指参保人在定点医疗机构发生的医保支付范围内的医疗费用，自己要先承担起付标准以下的费用，起付标准以上的部分再由医保统筹基金按比例报销。就门诊统筹来说，一个年度内，医保范围累计600元以上医疗费用可按比例由统筹基金报销，医保范围费用在600元（含600元）内的无统筹基金报销，使用个人账户或个人现金支付。

另外，已办理职工医保个人账户家庭共济捆绑的职工医保参保人员，在定点医疗机构就医发生的普通门诊医疗费用，经职工门诊统筹和本人个人账户支付后，仍需个人负担的医疗费用可以在家庭共济账户支付。

问：比如一个健康的成年人，突发腹泻，去医院花了200元，是自己支付还是统筹报销？

答：如果这个人当年还没有发生过门诊费用，此情况由于未达到600元起付标准，由个人账户或者现金支付，不能统筹报销。

问：比如有个患者有高血压，需要长期吃药定期复诊的，今年前两个月已在医院复诊并开药300元，他3月份去看病复诊，还需要自己支付吗？

答：该患者看病复诊时，如果其医保门诊费用年度累计未达到600元起付线，就由个人支付；如果后面的医保门诊费用累计超过600元，在支付限额以下，就可以由统筹基金按在职、退休的不同比例报销。此外，长期服药的高血压患者，除了门诊治疗，还可申请门诊特殊慢性病治疗。

■关于支付限额

办法称，在职人员统筹基金支付限额为每人每年1200元，退休人员支付限额为每人每年1800元。门诊医疗费用支付限额，以参保年度计算，超过年度支付限额的医疗费用由个人支付，年度限额不予结转。

问：是不是以后买药超过1200元就只能自己用医保卡或现金支付？

答：支付限额是指参保人在一个年度内累计能从医保统筹基金获得的最高报销金额，所以说在超过支付限额后不能再获得统筹基金报销，可用个人账户或现金支付。

■关于支付比例

办法称，在一个参保年度内，参保人员在不同级别的定点医疗机构（分一级及以下、二级、三级）就医发生的属于基本医疗保险支付范围的医疗费用，在统筹基金起付标准以上、支付限额以下的，由统筹基金和个人按在职、退休的不同比例分别负担。但不属于基本医疗保险报销范围的门诊费用不可报销。

例：退休职工李某某，因疾病在一家三级医院普通门诊就诊，1月门诊费用（报销范围内）为200元，2月门诊费用（报销范围内）为400元，已累计达到600元（报销范围内费用已达年度起付线）。3月门诊费用（报销范围内）为100元，李某某即可持社保卡在收费处直接结算，享受医保统筹55元的报销（个人支付45元即可）。

可报销金额是这样计算：［200元（1月）+400元（2月）+100元（3月）-600元（起付线）］×55%（退休报销比例）=55元。

■关于门诊统筹待遇的支付范围

办法称，门诊统筹支付范围与基本医疗保险支付范围一致，即属于国家、自治区规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围。不属于基本医疗保险支付范围的，如公共卫生费用、体育健身或养生保险消费、健康体检等，门诊统筹不予支付。

问：有规定看什么病吗，感冒发烧或慢性病都可以？还有打疫苗能不能用？有什么病种不能报的吗？

答：门诊看病没有疾病病种限制；疫苗不属于医保支付范围，不能由门诊统筹报销。

市医保部门表示，将继续完善门诊共济保障机制，为广大职工医保参保人提供更惠民的门诊统筹服务和待遇，也希望各单位和广大灵活就业人员及时参加职工医保，如在门诊统筹报销方面有疑问，可拨打电话6029173、6026652进行咨询。